Il diabete è una malattia il cui problema peculiare è la glicemia elevata. La glicemia è certamente il parametro di laboratorio usato per la diagnosi, è certamente un’alterazione biochimica che svolge un ruolo importante nella genesi delle complicanze acute e croniche, ma non rappresenta il diabete nella sua complessità. Il diabete, infatti, è caratterizzato anche da dislipidemia, cioè basso colesterolo HDL e/o elevati trigliceridi (70% dei casi) e ipertensione arteriosa (90% dei casi), oltre a trombofilia (tendenza del sangue a coagulare troppo), infiammazione cronica (che causa alterazioni nella funzione di molti organi e tessuti), stress ossidativo (idem), disfunzione dell’endotelio (è l’antecedente dello sviluppo dell’aterosclerosi) e del tessuto adiposo (che produce molte sostanze che rendono difficile l’azione dell’insulina e che alterano la funzione delle cellule che producono l’ormone). Queste alterazioni contribuiscono ad aumentare il rischio delle complicanze croniche e, quindi, vanno controllate.
L’eccesso di peso è una causa importante di insulino-resistenza e, quindi, un fattore di rischio notevole di diabete tipo 2. La riduzione del peso corporeo è un obiettivo chiave nella terapia del diabete e può essere ottenuta soprattutto con la dieta, meglio se associata a regolare attività fisica. Un calo ponderale del 5-10% ottiene un enorme miglioramento del quadro metabolico e risultati difficilmente conseguibili con i farmaci.
L’ipertensione è rara nel diabete tipo 1 per molti anni dopo l’esordio della malattia, mentre è presente in quasi tutti i casi di diabete tipo 2, sia per la diversa età di insorgenza della malattia, sia per la sua stretta relazione con l’eccesso di peso e l’insulino-resistenza. L’ipertensione è un importante fattore di rischio delle complicanze cardiovascolari e renali del diabete e, quindi, va controllata con scrupolo ed efficacia. Il diabetico deve avere pressione arteriosa più bassa del soggetto non diabetico e, in generale, deve essere trattato con farmaci della classe degli ACE-inibitori o dei sartani. Per raggiungere gli obiettivi di pressione arteriosa raccomandati nel diabetico sono spesso necessari 2-4 farmaci anti-ipertensivi.
La dislipidemia (basso colesterolo HDL e/o elevati trigliceridi) è rara nel diabete tipo 1, mentre è molto frequente nel diabete tipo 2 per la sua stretta relazione con l’eccesso di peso e l’insulino-resistenza. La dislipidemia è un importante fattore di rischio delle complicanze cardiovascolari e, quindi, va controllata con scrupolo ed efficacia. La dislipidemia risponde molto bene alla terapia dietetica e all’attività fisica ma in alcuni casi è necessaria la terapia farmacologica. La terapia di elezione della dislipidemia sono i fibrati. L’ipercolesterolemia non è una caratteristica tipica del diabete ma il colesterolo nel diabetico va mantenuto più basso rispetto al non diabetico perché è un fattore di rischio molto importante di malattie cardiovascolari. Per questo, soprattutto nel diabete tipo 2, viene spesso prescritto un farmaco per ridurre il colesterolo. La terapia di elezione dell’ipercolesterolemia sono le statine.
Il diabete, se curato male o trascurato, soprattutto nelle persone predisposte, determina danni a vari organi e tessuti. Danni più o meno gravi, sono osservabili nell’occhio (retinopatia), nel rene (nefropatia), nei nervi (neuropatia), nelle arterie (vasculopatia) e nel cuore (cardiopatia) ma anche in altri organi e tessuti. Da questo punto di vista il diabete può essere definito una malattia sistemica (di tutto l’organismo). La malattia e le sue complicanze sono però curabili e questi danni possono essere minimi se vengono attuati i programmi di cura appropriati. Il diabete non deve essere trascurato perché le complicanze croniche della malattia, sia essa tipo 1 o tipo 2, possono essere lievi, moderate ma anche gravi, disabilitanti e fatali. Il diabete è la principale causa di cecità, di insufficienza renale con necessità di dialisi o trapianto, di amputazione non traumatica di un arto, e una delle principali cause di infarto del cuore e ictus cerebrale. In certi casi le complicanze sono clinicamente presenti già al momento della diagnosi per il fatto che la stessa è posta mediamente con un ritardo di 5-10 anni rispetto al reale inizio dell’iperglicemia. Per evitare questo problema è necessario anticipare la diagnosi di diabete con controlli frequenti della glicemia soprattutto nei soggetti a maggiore rischio (predisposti alla malattia). Anche le infezioni sono complicanze acute del diabete e possono contribuire alla comparsa di scompenso metabolico e al suo aggravamento fino alla chetoacidosi o alla sindrome iperosmolare non chetosica, oltre che meritare una particolare attenzione in quanto possono evolvere sfavorevolmente.
In Italia ci sono tre importanti studi di ricerca di screening genetico sul MODY.
Uno dei due studi è condotto dalla dott.ssa Massa, presso i laboratori del Policlinico di Tor Vergata a Roma, in collaborazione con il dott. Barbetti.
Il secondo studio di screening genetico in Italia è condotto dalla dott.ssa Mantovani presso il policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna. Tale studio afferma che le nuove mutazioni individuate nei soggetti valutati determinano iperglicemia in tutti i membri della famiglia portatori della mutazione.
Il terzo studio è in corso nella Struttura Complessa di Diabetologia, Dipartimento Internistico, dell’Azienda Ospedaliera Brotzu in collaborazione con il Laboratorio Centrale di Analisi dell’Azienda Ospedaliera Brotzu di Cagliari.
Il Dott. Marco Songini, primario della Struttura Complessa di Diabetologia, Dipartimento Internistico, è il coordinatore del progetto. Questo studio si propone un’analisi dettagliata dei soggetti diabetici e delle loro famiglie che presentano le caratteristiche generali di MODY.
Tutti i familiari, e in particolare quelli che presentano diabete (glicemia >125 mg/dl) saranno studiati in modo approfondito da un punto di vista genetico (ma anche da quello immunologico e metabolico) in modo da confermare la trasmissione ad eredità autosomica dominante del gene della malattia MODY.
Uno studio del genere non è mai stato condotto in Sardegna, e quindi sarà interessante esaminare il comportamento della popolazione sarda per quanto riguarda la presenza di mutazioni MODY, considerando che per caratteristiche di territorio, la popolazione sarda presenta un assetto genetico differente dal resto delle altre popolazioni.
La diagnosi precoce di MODY permette inoltre una migliore scelta terapeutica per la persona diabetica che ne è affetta.
Diversi studi sono stati condotti anche nel Regno Unito; tra questi, uno afferma che il riconoscimento delle mutazioni genetiche per il diabete MODY può essere d’aiuto nel predire la malattia diabetica e quindi anche nel migliorare e/o adeguare il trattamento clinico. Un altro studio ha affermato che su 212 pazienti sospettati di MODY, il 34% presentava la mutazione. Gli autori suggeriscono, pertanto, che sia necessario fare lo screening genetico nelle famiglie dove si abbia una diagnosi incerta di diabete.
In ogni caso tutti gli studi citati affermano che lo screening genetico rappresenta un vantaggio per i familiari non affetti o a rischio come forma di prevenzione attiva.
La retinopatia è la più peculiare complicanza cronica del diabete. Senza il diabete la retinopatia non si sviluppa. E’ caratterizzata da lesioni modeste (microaneurismi, microemorragie, essudati) oppure da lesioni più severe come la maculopatia, l’ischemia retinica, la proliferazione vascolare, l’emorragia, il distacco retinico. Il diabete può causare cecità. Le lesioni retiniche, spesso asintomatiche, vengono messe in evidenza mediante esame del fondo dell’occhio (visita oculistica, retinografia) ed eventuali approfondimenti (OCT, florangiografia). Per prevenire la retinopatia o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo delle glicemie. La prevenzione si basa anche su un buon controllo della pressione arteriosa e della dislipidemia e l’astensione dal fumo di sigaretta.
La nefropatia è un’altra complicanze cronica del diabete ed è caratterizzata da lesioni renali che aumentano la perdita di albumina con le urine (microalbuminuria, macroalbuminuria o proteinuria) e riducono la capacità del rene di filtrare il sangue con aumento della creatinina. La microalbuminuria non è esclusiva del diabete ma è un fattore di rischio di nefropatia più avanzata. Il diabete è una delle principali cause di insufficienza renale terminale con necessità di dialisi o trapianto di rene. Per prevenire la nefropatia o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo della pressione arteriosa (ancor di più in presenza di micro- o macro-albuminuria) e della glicemia. Va anche corretta la dislipidemia e deve esserci astensione dal fumo di sigaretta. In caso di nefropatia avanzata va ridotto l’apporto dietetico di proteine animali, sostituendole con proteine vegetali (es. legumi).
La neuropatia si instaura per il danno esercitato dalla cronica iperglicemia sui nervi. Ha varie manifestazioni cliniche ma le più frequenti sono a carico dei piedi e delle gambe dove vengono percepiti, soprattutto a riposo e alla sera, formicolii, trafitture, bruciori e altre sensazioni fastidiose. Il quadro clinico può durare anni così come scomparire dopo qualche settimana, mese o anno dall’esordio senza spiegazioni apparenti. Per prevenire la neuropatia somatica o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo della glicemia. Per alleviare i sintomi sono utilizzati vari farmaci orali (es. duloxetina, amitriptilina, gabapentin, pregabalin, ecc.).
La neuropatia può interessare il sistema nervoso vegetativo che controlla la funzione degli organi interni (es. cuore, stomaco, vescica) e dei vasi sanguigni. I disturbi tipici sono la riduzione della pressione arteriosa passando da sdraiato in piedi (ipotensione ortostatica), la tachicardia fissa, il rallentamento nello svuotamento dello stomaco con gonfiore post-prandiale, difficoltà nello svuotamento della vescica, disturbo dell’erezione. Per prevenire la neuropatia autonomica o arrestarne o rallentarne l’evoluzione è fondamentale un buon controllo della glicemia. Per alleviare i sintomi sono utilizzati vari farmaci.
L’arteriopatia obliterante agli arti inferiori e/o la neuropatia somatica ed autonomica possono determinare alterazioni ai piedi di vario tipo e severità (ipercheratosi, distrofie ungueali e cutanee, callosità, ulcere, necrosi, artropatie, rimaneggiamenti ossei, ecc.). Le lesioni più severe possono essere complicate da infezioni cutanee, sottocutanee, ossee e vanno curate da team esperti. Le lesioni possono complicarsi fino a richiedere amputazioni di dita, parte del piede, gamba. Il diabete è la prima causa di amputazione non traumatica. Per prevenire il piede diabetico è fondamentale un buon controllo della glicemia e una valida educazione sull’igiene del piede.
L’arteriopatia e la neuropatia possono causare disturbi dell’erezione che possono avvantaggiarsi dell’uso di inibitori della fosfodiesterasi (Viagra, Cialis, Levitra).
Piccole quantità di alcol possono essere assunte dal diabetico, tenendo però presente che un’abbondante ingestione di alcol può determinare ipoglicemia o renderne più difficile la correzione. L’alcol può danneggiare i nervi e va usato con molta moderazione in caso di neuropatia. L’alcol, infine, costituisce una importante fonte di calorie (“fa ingrassare”).
Il fumo di sigaretta non è solo un importante fattore di rischio di tutte le complicanze croniche del diabete, ma rende più arduo controllare le glicemie. Il fumo va assolutamente evitato nel diabete.
Qualsiasi malattia intercorrente (inclusa la banale influenza) e qualsiasi stress (psichico come un evento luttuoso o fisico come in caso di trauma o di operazione chirurgica) sono in grado di innalzare le glicemie e peggiorare il compenso metabolico.
Lo sport nel diabete non è vietato anzi va incoraggiato. Il diabetico che lo pratica, tuttavia, deve essere consapevole che l’attività muscolare determina un consumo di glucosio e, quindi, un calo della glicemia e che lo stress agonistico, al contrario aumenta la glicemia. Di questo va tenuto conto nel programmare variazioni di terapia (soprattutto delle dosi di insulina) e modifiche nell’alimentazione. Prima di svolgere un’attività sportiva deve essere attentamente ricercata la presenza di eventuali complicanze che lo controindichino. Prima, durante e dopo l’attività sportiva vanno esaminati con attenzione i piedi alla ricerca di eventuali lesioni.