Tipi di Diabete

Lada

Tra il 6-10% dei diabetici inizialmente definiti come diabetici tipo 2 è in realtà affetto da una forma di diabete autoimmune a lenta evoluzione verso l’insulino-dipendenza, definito diabete LADA (acronimo dall’inglese: Latent Autoimmune Diabetes in Adults). Da un punto di vista clinico, tali diabetici spesso ricevono una diagnosi di diabete tipo 2 e seguono pertanto il trattamento con dieta/attività fisica ed eventualmente ipoglicemizzanti orali, ma nell’arco di 2-6 anni tali persone manifestano un deterioramento della funzione beta-cellulare tale da richiedere la terapia insulinica. Gli aspetti epidemiologici, genetici e fisiopatologici di questo tipo di diabete non sono completamente chiariti e alcuni autori ritengono che il LADA rappresenti in realtà il diabete tipo 1 dell’adulto (denominato da alcuni diabete tipo 1.5 a sottolinearne la posizione intermedia).

La diagnosi di diabete LADA

Il problema principale degli studi sull’epidemiologia del LADA è dato dalla mancanza di criteri diagnostici standardizzati di riferimento. Dal punto di vista clinico il diabete LADA va sospettato soprattutto se sono presenti uno o più tra le seguenti caratteristiche:

• età di insorgenza inferiore ai 50 anni;
• assenza di sovrappeso/obesità/sindrome metabolica;
• anamnesi positiva per malattie autoimmuni;
• familiarità positiva per diabete tipo 1 o malattie autoimmuni;
• iperglicemia non controllata nonostante l’utilizzo di ipoglicemizzanti orali;
• Età piuttosto avanzata per la gravidanza (superiore a 35 anni);
• necessità di terapia con insulina entro 6-12 mesi dalla diagnosi, in relazione all’aggressività del processo auto-immune. A questo proposito è stato documentato che l’insulinoterapia - iniziata precocemente e a basse dosi - contribuisce, anche nel caso del diabete LADA, ad assicurare una migliore e più lunga sopravvivenza delle beta-cellule del pancreas.

L’età di esordio superiore ai 50 anni e la presenza di sovrappeso non devono tuttavia portare a escludere a priori la diagnosi di LADA quando gli altri criteri siano soddisfatti. Analogamente al diabete tipo 2, anche il diabete LADA viene spesso scoperto per caso, magari facendo le analisi del sangue per tutt’altro ed il suo inizio è blando e può decorrere anche senza alcun sintomo. Questa apparente somiglianza, almeno iniziale, costituisce spesso un motivo sufficiente per accettare come valida la diagnosi di diabete di tipo 2 e per non spingere oltre la diagnosi differenziale, ricercando gli auto-anticorpi. Inoltre, il momento della diagnosi può variare rispetto alla storia naturale della malattia da soggetto a soggetto, così come la storia naturale stessa.

I test diagnostici utili per confermare il sospetto clinico di diabete LADA sono:

• la determinazione di alcuni marcatori di autoimmunità (ICA, GADA, IA-2, IM e altri)*
• ICA = anticorpi anti-citoplasmatici delle cellule insulari
• IM = anticorpi anti-insulina
• GADA = anticorpi anti-decarbossiasi dell’acido glutamico
• IA-2 = anticorpi anti-tirosin-fosfatasi
• la valutazione della funzione beta-cellulare mediante misurazione del C-peptide basale o dopo stimolo con ormone glucagone. Quest’ultimo test va effettuato rigorosamente a digiuno e consiste in un prelievo basale e un prelievo dopo 6 minuti dalla iniezione endovenosa (ev) di 1 mg di glucagone.
• valori di C-peptide inferiori a 0,2 nmol/l al basale o inferiori a 0,6 nmol/l dopo stimolo, sono indicativi di un grave deficit di secrezione di insulina e della necessità di trattamento con l’ormone.

Se si hanno valori di glicemia maggiori di 180 mg/dl l’esecuzione del test è controindicata, in quanto l’iperstimolazione delle beta-cellule che ne deriva indurrebbe una sovrastima della secrezione insulinica. Questo test è utile per l’inquadramento diagnostico e prognostico soprattutto dei casi di incerta classificazione, ma non rappresenta l’unico criterio su cui il medico baserà la scelta terapeutica personalizzata sulla singola persona diabetica.

Differenze tra il diabete LADA e il diabete tipo 2

Il diabete LADA può decorrere in modo asintomatico o senza alcuni dei tipici sintomi del diabete di tipo 2. In genere il diabetico LADA non è in sovrappeso od obeso e ha maggiore difficoltà a tenere sotto controllo i valori della glicemia anche sotto trattamento con ipoglicemizzanti orali. Nelle prime fasi del diabete LADA possono anche mancare manifestazioni di chetoacidosi che tenderanno a comparire più avanti. La progressione verso l’insulino-dipendenza è più veloce nei diabetici LADA (in genere entro 6 anni) rispetto ai normali diabetici di tipo 2. Sotto molti punti di vista il diabete LADA si comporta come una forma intermedia di diabete, tra il tipo 1 e il tipo 2, per questo alcuni Autori lo considerano il diabete di tipo 1.5.

Gestione del diabete LADA

Il trattamento del diabete LADA fissa come principali obiettivi quelli di focalizzarsi sul controllo dell’iperglicemia e sulla prevenzione dell’insorgenza di complicanze. E’ estremamente importante preservare il più a lungo possibile la funzione delle cellule beta pancreatiche tra i soggetti LADA. Come terapia farmacologica vengono spesso utilizzate oltre all’insulina anche metformina e alcuniipoglicemizzanti orali (tiazolidinedioni).

Complicanze

Per quanto riguarda le complicanze del diabete autoimmune dell’adulto gli studi effettuati sino a ora non sono sufficienti per poter trarre conclusioni definitive. Le persone che soffrono di diabete LADA sembrano avere una prevalenza di complicanze microvascolari e macrovascolari sostanzialmente sovrapponibile a quelle deidiabetici di tipo 2 nonostante abbiano un Indice di Massa Corporea (IMC o BMI), un rapporto vita/fianchi e una prevalenza di sindrome metabolica significativamente inferiori. La chetoacidosi è una complicanza a lungo termine del diabete LADA, particolarmente dopo che si è manifestata l’insulino-dipendenza. Il rischio cardio-vascolare è simile a quello dei diabetici di tipo 2 ma se questa complicanza sviluppa iperglicemia persistente il rischio può diventare maggiore.